A cura del Dott. Vittorio Serito, Dottore Commercialista in Torino

Premessa

In un precedente articolo abbiamo esaminato alcune problematiche che tipicamente emergono nei rapporti delle persone fisiche con l'estero.

Nel presente articolo esaminiamo più approfonditamente gli aspetti di assistenza sanitaria, sia per i residenti in Italia che ricorrono ad assistenza sanitaria all’estero, sia per i non residenti per l’assistenza sanitaria in Italia.

Quello che comunque emerge è che anche sotto questi profili, la valutazione degli aspetti fiscali, per quanto importante, non è l’unica da tenere sotto controllo.

Regole generali

Richiamiamo in primo luogo alcune definizioni di base, necessarie per successivi richiami fattivi dalle disposizioni in materia di assistenza sanitaria.

Per semplicità e per comodità di consultazione nel tempo, si rinvia in primo luogo ai link dei siti istituzionali da cui avere approfondimenti.

La cittadinanza italiana

Come spiegato nell’apposito link del Ministero degli Interni:

“Il termine cittadinanza indica il rapporto tra un individuo e lo Stato, ed è in particolare uno status, denominato civitatis, al quale l’ordinamento giuridico ricollega la pienezza dei diritti civili e politici. In Italia il moderno concetto di cittadinanza nasce al momento della costituzione dello Stato unitario ed è attualmente disciplinato dalla legge 5 febbraio 1992, n. 91 e successive modificazioni e integrazioni.

La cittadinanza italiana si acquista iure sanguinis, cioè se si nasce o si è adottati da cittadini italiani. Esiste una possibilità residuale di acquisto iure soli, se si nasce sul territorio italiano da genitori apolidi o se i genitori sono ignoti o non possono trasmettere la propria cittadinanza al figlio secondo la legge dello Stato di provenienza.

La cittadinanza può essere richiesta anche dagli stranieri che risiedono in Italia da almeno dieci anni e sono in possesso di determinati requisiti. In particolare il richiedente deve dimostrare di avere redditi sufficienti al sostentamento, di non avere precedenti penali, di non essere in possesso di motivi ostativi per la sicurezza della Repubblica.

Si può diventare cittadini italiani anche per matrimonio. La 'cittadinanza per matrimonio' è riconosciuta dal prefetto della provincia di residenza del richiedente.

Diverso è parlare di cittadinanza europea che non è uno status che si acquisisce. Ogni cittadino di un Paese membro della Ue, oltre alla cittadinanza del paese di origine, gode della cittadinanza europea.Secondo la testuale dizione del trattato di Maastricht (TUE), è cittadino dell'Unione chiunque abbia la cittadinanza di uno Stato membro.

La cittadinanza dell'Unione europea comporta una serie di norme e diritti ben definiti, che si possono raggruppare in quattro categorie:

• la libertà di circolazione e di soggiorno su tutto il territorio dell'Unione;
• il diritto di votare e di essere eletto alle elezioni comunali e a quelle del Parlamento europeo nello Stato membro di residenza;
• la tutela da parte delle autorità diplomatiche e consolari di qualsiasi Stato membro in un paese terzo nel quale lo Stato di cui la persona in causa ha la cittadinanza non è rappresentato;
• il diritto di presentare petizioni al Parlamento europeo e ricorsi al mediatore europeo.”

La residenza – la residenza anagrafica – l’iscrizione all’A.I.R.E.

Ai sensi dell’articolo 43 del Codice Civile, la residenza di una persona è nel luogo in cui la persona ha la dimora abituale.

La residenza anagrafica è quella fissata con l’iscrizione presso l’anagrafe di un comune in cui si decide di dimorare abitualmente. (art.2 L.1228/1954).

“Può essere scelta liberamente, ma l’iscrizione all’anagrafe è per i cittadini un obbligo. La residenza anagrafica comporta la registrazione presso l'ufficio anagrafe del comune presso cui si desidera stabilire la propria dimora, tale dichiarazione deve essere presentata entro 20 giorni dall'avvenuto trasferimento, a sua volta, l'ufficio verifica la sussistenza del titolo di abitazione quale, proprietà, usufrutto, locazione, comodato d'uso, ecc. e l'obbligo per mezzo della Polizia Locale a verificare il requisito della dimora abituale.

Tali controlli devono essere esperiti entro 45 giorni dalla richiesta di iscrizione anagrafica o di cambio di residenza anagrafica. Un aspetto di rilevata importanza risulta essere, nel caso in cui dovessero emergere discordanze con le dichiarazioni rilasciate dai soggetti interessati, la segnalazione alle autorità competente della pubblica sicurezza.

La legge sanziona chi non provvede a fissare la propria residenza perché a questo luogo sono collegati importantissimi risvolti legali, tra i quali figurano:

l'accesso ai servizi demografici (richiesta e ricezione di certificati anagrafici);

elettorali (iscrizione alla lista) del Comune di residenza;

l'adempimento di tutte le formalità legate alla celebrazione del matrimonio;

la scelta del medico di famiglia.”

Come spiegato nell’apposito link del Ministero degli Esteri:

“L’Anagrafe degli Italiani Residenti all’Estero (A.I.R.E.) è stata istituita con legge 27 ottobre 1988, n. 470. Essa è gestita dai Comuni sulla base dei dati e delle informazioni provenienti dalle Rappresentanze consolari all’estero.

L’esercizio concreto di molti diritti fondamentali previsti dalla nostra Costituzione dipende dall’iscrizione anagrafica, che se non effettuata correttamente può comportare conseguenze negative in relazione, ad esempio, ai diritti elettorali, sanitari, sociali e fiscali, civili e personali.

L’iscrizione all’A.I.R.E. è un obbligo del cittadino (art. 6, L. 470/1988; art. 11 L. 1228/1954) e costituisce il presupposto per usufruire dei servizi consolari forniti dalle Rappresentanze all’estero, nonché per l’esercizio di importanti diritti, quali per esempio:

• la possibilità di votare per corrispondenza in occasione di elezioni politiche e di referendum, di cui agli articoli 75 e 138 della Costituzione, come previsto dalla legge 459/2001;
• la possibilità di votare in occasione delle elezioni dei rappresentanti italiani al Parlamento Europeo presso seggi istituiti dalla rete diplomatico-consolare nei Paesi appartenenti all’U.E.;
• la possibilità di ottenere il rilascio di documenti di identità e di viaggio;
• la possibilità di richiedere il rilascio di certificazioni di competenza delle Rappresentanze all’estero;
• la possibilità di rinnovare la patente di guida (solo in Paesi extra U.E.; per i dettagli consultate la sezione Autoveicoli – Patente di guida).

Devono iscriversi all’A.I.R.E.:

• i cittadini che fissano all’estero la dimora abituale;
• quelli che già vi risiedono, sia perché nati all’estero che per successivo acquisto della cittadinanza italiana a qualsiasi titolo.

Non devono iscriversi all’A.I.R.E.:

• i cittadini che si recano all’estero per un periodo di tempo inferiore ad un anno;
• i lavoratori stagionali;
• i dirigenti scolastici, docenti e personale amministrativo della scuola collocati fuori ruolo ed inviati all’estero nell’ambito di attività scolastiche fuori dal territorio nazionale;
• i dipendenti di ruolo dello Stato in servizio all’estero, che siano notificati ai sensi delle Convenzioni di Vienna sulle relazioni diplomatiche e sulle relazioni consolari rispettivamente del 1961 e del 1963;
• i militari italiani in servizio presso gli uffici e le strutture della NATO dislocate all’estero.”

La residenza fiscale

La residenza fiscale delle persone fisiche ai fini delle imposte sui redditi è disciplinata dall'articolo 2 commi 2 e 2-bis del TUIR:

“2. Ai fini delle imposte sui redditi si considerano residenti le persone che per la maggior parte del periodo d'imposta, considerando anche le frazioni di giorno, hanno la residenza ai sensi del codice civile o il domicilio nel territorio dello Stato ovvero sono ivi presenti. Ai fini dell'applicazione della presente disposizione, per domicilio si intende il luogo in cui si sviluppano, in via principale, le relazioni personali e familiari della persona. Salvo prova contraria, si presumono altresì' residenti le persone iscritte per la maggior parte del periodo di imposta nelle anagrafi della popolazione residente.

2-bis. Si considerano altresì residenti, salvo prova contraria, i cittadini italiani cancellati dalle anagrafi della popolazione residente e trasferiti in Stati o territori diversi da quelli individuati con decreto del Ministro dell'economia e delle finanze, da pubblicare nella Gazzetta Ufficiale.”

I criteri applicativi vengono illustrati dalla circolare 20/E del 4 novembre 2024 dell’Agenzia delle Entrate.

Aspetti di assistenza sanitaria

Come richiamato nel link:

“il Servizio Sanitario Nazionale - Ssn è il complesso delle funzioni e delle attività assistenziali che svolgono i Servizi sanitari regionali, lo Stato, gli Enti e le istituzioni di livello nazionale per garantire la tutela della salute. La salute è infatti un diritto fondamentale dell'individuo e un interesse della collettività, nel rispetto della dignità e della libertà della persona umana (articolo 1 del decreto legislativo del 30 dicembre 1992, n. 502). Il termine è stato introdotto con la Riforma sanitaria (Legge n. 833 del 23 dicembre1978).

Il Servizio sanitario nazionale non è un'unica amministrazione, ma è un sistema pubblico composto da: Ministero della Salute, Enti e istituzioni di livello nazionale (Consiglio Superiore di Sanità, Istituto Superiore di Sanità, Istituto Superiore per la Prevenzione e Sicurezza del Lavoro, Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali, Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico, Istituti Zooprofilattici Sperimentali, Agenzia italiana del farmaco) e servizi sanitari regionali (che comprendono le Regioni e le Province autonome, le Aziende Sanitarie Locali e le Aziende Ospedaliere).”

Rinviando ai necessari approfondimenti in caso di situazioni o di patologie particolari, possiamo schematizzare come segue i principali casi di assistenza sanitaria nei rapporti con l’estero:

1. Cittadino italiano in Italia o temporaneamente nei paesi UE o convenzionati;
2. Cittadino Ue temporaneamente in paesi Ue;
3. Cittadino italiano in paesi extra UE o non convenzionati;
4. Cittadino di paese extra Ue in Italia:

d.1) Cittadino di paese extra Ue in Italia che ha diritto all’iscrizione obbligatoria al SSN;
d.2) Cittadino di paese extra Ue in Italia che non ha diritto all’iscrizione obbligatoria al SSN.

Si esaminano più analiticamente i vari casi.

a) Cittadino italiano in Italia o temporaneamente nei paesi UE o convenzionati

I cittadini italiani ed ivi residenti hanno diritto all’iscrizione sanitaria gratuita al SSN.

Parimenti, come riportato nel link:

“I cittadini italiani che si spostano nei Paesi dell’Unione Europea, in Svizzera, Norvegia, Islanda e Liechtenstein e nei Paesi con cui sono state stipulate apposite convenzioni, possono fruire dell’assistenza sanitaria diretta presentando la Tessera Europea di Assicurazione Malattia (TEAM) o la documentazione prevista dai singoli accordi.”

“I cittadini titolari di un contratto di lavoro di diritto italiano in servizio all’estero possono chiedere il rimborso delle spese per le prestazioni sanitarie ricevute. Per maggiori informazioni sulle categorie interessate e sulla procedura per il rimborso, è possibile consultare il sito internet del Ministero della Salute.

Le cure di altissima specializzazione all’estero sono a carico del Servizio Sanitario Nazionale, in via eccezionale, per prestazioni che non siano ottenibili nel nostro Paese tempestivamente o in forma adeguata. Esse debbono essere preventivamente autorizzate dalla ASL di appartenenza. Per maggiori informazioni si rimanda al sito internet del Ministero della Salute.”

“I cittadini stabilmente residenti all’estero e iscritti all’AIRE, che rientrino temporaneamente in Italia, devono corrispondere le tariffe regionali per tutte le prestazioni sanitarie, comprese le urgenze. Nel caso di cittadini italiani iscritti all’AIRE, titolari di pensione erogata da enti previdenziali italiani ovvero cittadini italiani emigrati (nati in Italia), sono tuttavia riconosciute a titolo gratuito le prestazioni ospedaliere urgenti per un periodo massimo di 90 giorni per ogni anno solare, qualora gli stessi non abbiano una copertura assicurativa propria. Per ottenere le prestazioni ospedaliere urgenti va sottoscritta una dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà in cui si dichiara, oltre al proprio stato di emigrato (attestato da data, luogo di nascita in Italia, residenza all’estero e cittadinanza italiana), che non si è in possesso di una copertura assicurativa pubblica o privata contro le malattie.

I cittadini italiani che trasferiscono la residenza in uno Stato con il quale non è in vigore alcuna convenzione con l’Italia perdono il diritto all’assistenza sanitaria a carico del Servizio Sanitario Nazionale e dovranno quindi provvedere autonomamente, secondo le modalità previste dal Paese di destinazione.”

b) Cittadino Ue temporaneamente in paesi Ue
Come riportato nel link:

“In quanto cittadino dell'UE, se ti ammali inaspettatamente durante un soggiorno temporaneo di vacanza, studio o lavoro in un altro paese dell'UE, hai diritto alle cure mediche da dispensare subito che non possono attendere il tuo rientro a casa. Godi inoltre degli stessi diritti delle persone assicurate nel paese in cui ti trovi.

In tutti i viaggi all'estero è meglio portare con sé la tessera europea di assicurazione malattia (TEAM). La tessera costituisce la prova fisica del fatto che si è assicurati in un paese dell'UE.

Se non hai la tessera con te o non sei in grado di usarla (ad esempio per l'assistenza privata), hai comunque diritto alle cure, ma potresti dover pagare subito e chiedere il rimborso al tuo rientro.”

Inoltre, come riportato nel link:

“La TEAM [Tessera Europea di Assicurazione Malattia – TEAM] permette ai cittadini dell'Unione Europea (UE) e dei Paesi dello Spazio Economico Europeo (SEE) di ottenere le prestazioni sanitarie su tutto il territorio nazionale, usufruendo delle cure 'medicalmente necessarie' con accesso diretto agli erogatori delle prestazioni (medico di medicina generale, ricovero ospedaliero, visite specialistiche, analisi cliniche ecc.). Ai cittadini UE e SEE sono garantite le prestazioni sanitarie alle stesse condizioni dei cittadini italiani, pagando gli eventuali ticket e beneficiando delle stesse prestazioni gratuite.

Il cittadino UE-SEE presente sul territorio italiano per turismo o cure, non ha diritto all'iscrizione al S.S.N. Se non è titolare della TEAM o di altro modello rilasciato dall'istituzione competente del paese di origine, è tenuto al pagamento per intero delle tariffe relative a tutte le prestazioni ricevute.

La TEAM non può essere utilizzata per il trasferimento all'estero per cure di alta specializzazione (cure programmate).

I cittadini comunitari presenti in Italia con assicurazione sanitaria a carico del Paese di origine, devono presentare alla ASL competente per residenza/domicilio i seguenti modelli che danno diritto all'assistenza sanitaria:

modello E106/S1

modello E109/S1 (ex E37)

modello E120/S1

modello E121/S1 (ex E33)

SED S072.”

c) Cittadino italiano in paesi extra UE o non convenzionati

Riprendendo quanto visto nel precedente caso a), come riportato nel link:

“I cittadini italiani che trasferiscono (o hanno trasferito) la residenza in uno Stato con il quale non è in vigore alcuna convenzione con l’Italia, perdono il diritto all’assistenza sanitaria sia in Italia che all’estero, all’atto della cancellazione dall’anagrafe comunale e della iscrizione all’AIRE. Fanno eccezione i lavoratori di diritto italiano in distacco, che mantengono l’assistenza sanitaria in Italia e all’estero.

Se sei iscritto all’AIRE (Anagrafe Italiani Residenti all’Estero) o hai diritto di voto in Italia, non puoi comunque usufruire dell’assistenza sanitaria in Italia.

Tuttavia se sei un cittadino con lo stato di emigrato (colui che ha acquisito la cittadinanza italiana sul territorio nazionale, nato in Italia) o un titolare di pensione corrisposta da enti previdenziali italiani, e rientri temporaneamente in Italia senza avere una copertura assicurativa pubblica o privata, hai diritto, a titolo gratuito alle prestazioni ospedaliere urgenti per un periodo massimo di 90 giorni in un anno solare (DM 1° febbraio 1996).

Per ottenere le prestazioni ospedaliere urgenti devi presentare una dichiarazione sostitutiva di certificazione in cui attesti la data, il luogo di nascita, la residenza e la cittadinanza italiana (informazioni idonee a comprovare il tuo status di emigrato cioè nato in Italia) e che non sei in possesso di una copertura assicurativa sanitaria pubblica o privata.”

Comunque, come indicato nel link:

“I cittadini italiani che si recano in Paesi in cui non vigono accordi bilaterali in materia di assistenza sanitaria, sono invitati a stipulare una polizza assicurativa prima di mettersi in viaggio.”

d) Cittadino di paese extra Ue in Italia

d.1) Cittadino di paese extra Ue in Italia che ha diritto all’iscrizione obbligatoria al SSN

Come riportato nel link:

“Hanno diritto all'iscrizione obbligatoria al Sevizio Sanitario Nazionale (SSN) tutti i cittadini stranieri extracomunitari:

• che soggiornano regolarmente in Italia e abbiano in corso regolari attività di lavoro subordinato o autonomo o siano iscritti nelle liste di collocamento
• che soggiornano regolarmente e abbiano richiesto il rinnovo del permesso di soggiorno per:

- lavoro subordinato o autonomo, motivi familiari, per asilo, per protezione sussidiaria, per casi speciali, per protezione speciale, per cure mediche (articolo 19, comma 2, lettera d-bis del T.U.286/98), per richiesta di asilo, per attesa adozione, per affidamento, per acquisto della cittadinanza

- in attesa del primo rilascio del permesso di soggiorno per lavoro subordinato o per motivi familiari

- i minori stranieri non accompagnati, anche nelle more del rilascio del permesso di soggiorno, a seguito delle segnalazioni di legge dopo il loro ritrovamento nel territorio nazionale e comunque tutti i minori indipendentemente dallo stato di regolarità del soggiorno, con conseguente diritto al pediatra di base da 0 a 14 anni e al medico di medicina generale da 14 a 18 anni.

Per beneficiare delle prestazioni fornite dal SSN occorre iscriversi e la tessera sanitaria è il documento che prova l'iscrizione.

Questo documento è individuale e serve per accedere all'assistenza.”

“La tessera sanitaria ha la stessa durata del permesso di soggiorno.

In attesa del rilascio del permesso per motivi familiari o del primo permesso per lavoro subordinato l'iscrizione è temporanea e verrà convertita con la stessa durata del permesso al momento della presentazione di questo”.

d.2) Cittadino di paese extra Ue in Italia che non ha diritto all’iscrizione obbligatoria al SSN

Come riportato nel link:

“Gli stranieri che soggiornano regolarmente in Italia, per un periodo superiore a tre mesi, che non hanno diritto all'iscrizione obbligatoria, sono tenuti ad assicurarsi contro il rischio di malattia, di infortunio e per maternità, mediante la stipula di una polizza assicurativa privata, ovvero, con iscrizione volontaria al SSN attraverso il pagamento di un contributo annuale, secondo l' art.1 comma 240 della legge 30 dicembre 2023 n. 213.

Possono iscriversi volontariamente al SSN:

• gli studenti e le persone alla pari anche per periodi inferiori a tre mesi
• coloro che sono titolari di permesso di soggiorno per residenza elettiva e non svolgono alcuna attività lavorativa,
• il personale religioso (non iscrivibile obbligatoriamente)
• il personale diplomatico e consolare delle Rappresentanze estere operanti in Italia, con esclusione del personale assunto a contratto in Italia per il quale è obbligatoria l’iscrizione al SSR
• dipendenti stranieri di organizzazioni internazionali operanti in Italia
• stranieri che partecipano a programmi di volontariato
• genitori ultra sessantacinquenni con ingresso in Italia per ricongiungimento familiare, dopo il 5 novembre 2008
• tutte le altre categorie individuate per esclusione rispetto a coloro che hanno titolo all'iscrizione obbligatoria.

Non possono essere iscritti volontariamente al SSN i cittadini stranieri titolari di permesso di soggiorno per cure mediche e per motivi di turismo (art. 36 del T.U. n. 286/98).

I genitori ultra sessantacinquenni ricongiunti in Italia dal proprio figlio/a, anche se titolari di un permesso per motivi familiari non possono essere più iscritti obbligatoriamente al SSN dal 5 novembre 2008.

Pertanto devono essere in possesso di una propria polizza sanitaria valida in Italia o iscriversi al SSN volontariamente pagando un contributo annuale (Decreto legislativo n.160 del 3 ottobre 2008).”